Topheader

amneseformulier

Stel een vraag aan het Expertise Centrum Etnische Dermatologie Dr. Hamerlinck:

Drie dermatologen met kennis van de etnische dermatologie streven er naar om de meest passende diagnose te stellen aan de hand van de foto en de antwoorden op de vragenlijst.


  • U kunt hier eventueel 2 foto's bijvoegen:
  • Toegestane bestandstypen: jpg, png, gif, jpeg, pdf.
  • Toegestane bestandstypen: jpg, png, gif, jpeg, pdf.

  • Omschrijving van de klachten:

  • Waar zit de aandoening?
    (wat is de locatie bijv. op bovenarm, onderbeen, rug ed.)

  • Jeukt de aandoening?

  • Is de aandoening pijnlijk?

  • Wat heeft u tot nu toe tegen de aandoening gebruikt?

  • Heeft u huisdieren?

  • Bent u bekend met allergieën?

  • Heeft u andere aandoeningen? (bijv. suikerziekte, hoge bloeddruk, lage schildklierfunctie e.d.)

  • Heeft u nog opmerkingen?

  • Naam:
  • Man/Vrouw

  • Geboortedatum:

  • E-mailadres:

  • Plaats:
  • Mocht u grote foto's meesturen, dan kan het even duren voordat het formulier verzonden is.

Powered by WordPress. Designed by WooThemes